Orientations prioritaires

Prévention, repérage et prise en charge des pathologies et des risques psychiatriques liés à l’environnement : familial, social, sociétal, professionnel

Les pathologies psychiatriques sont variées, fréquentes et coûteuses pour l’individu comme pour la société (coûts directs et indirects). Chaque traitement doit être adapté à chaque malade en fonction d’un diagnostic souvent évolutif et multidimensionnel, d’un terrain, de réactions individuelles. Les soins psychiatriques sont souvent longs et ils le sont d’autant plus si l’environnement reste pathogène pour le malade. L’environnement sociétal interagit fortement et plus particulièrement avec les pathologies psychiatriques, que ce soit dans le monde du travail et de l’entreprise (avec une forte augmentation des arrêts de travail pour motif psychiatrique), dans les effets de crise économique, d’attentats terroristes et de lutte contre toutes les radicalisations, ou dans la misère sociale et financière, l’exclusion, ou encore l’accueil des réfugiés… Le déclenchement de tableaux symptomatiques psychiatriques chez un individu a lieu dans un contexte, en un temps et des lieux significatifs pour cet individu. Ces tableaux peuvent apparaître dans un contexte de rupture accidentelle des liens (guerres, attentats, accidents, exil) ou de modification progressive des conditions de vie et de travail. Ces symptômes favorisent eux-mêmes les ruptures des liens avec la famille, l’environnement social, éventuellement professionnel. Il s’agira donc d’étudier ces facteurs bidirectionnels et les influences réciproques de la pathologie psychiatrique présentée avec cet environnement, de la comprendre, et de proposer à la fois des éléments de soins et de prévention.

Les objectifs des actions de DPC sont :

• Replacer le soin dans sa dimension psycho-bio-sociale : Identifier les interactions pathogènes (qui créent une maladie) par rapport à une situation environnementale aggravante, ou à une situation secondaire à la maladie, en envisageant les cas mixtes (pathologie due à l’environnement qui produit des effets en retour sur l’environnement).
• Adapter la prise en charge en fonction des situations, et donc l’indication d’un isolement nécessaire (prise de distance avec la famille, arrêt de travail, accident de travail…) ou au contraire le travail sur l’adaptation à l’environnement (thérapie familiale, réorientation professionnelle, psychothérapie personnelle…)

Prévention, repérage, diagnostic et prise en charge des troubles psychiatriques chez la personne âgée

L’espérance de vie s’est considérablement accrue notamment en France. Les troubles psychiatriques constituent l’une des premières causes de morbidité et de mortalité prématurée chez la personne âgée. Ils représentent 60% des sources d’incapacité liées au vieillissement. Les troubles psychiques et les pathologies psychiatriques chez les personnes âgées présentent des spécificités qu’il importe de bien connaître afin d’en améliorer le repérage, le diagnostic et la prise en charge.

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans les pathologies psychiatriques résistantes

Parmi les situations cliniques évoluant vers la chronicité des troubles, une proportion importante peut bénéficier d’une analyse en termes de pathologie psychiatrique résistante. En général ces malades ont bénéficié de bilans cliniques et d’initiatives thérapeutiques successives, mais celles-ci ne se sont pas toujours inscrites dans une stratégie thérapeutique qui hiérarchise et ordonne dans le temps les objectifs de chaque traitement et/ou élément de la prise en charge psychiatrique. Le champ d’action est celui des évolutions incomplètement favorables, des états de stabilisation clinique dans des états de dépendance, des évolutions stationnaires et/ou préoccupantes, de la constitution d’états chroniques sévères imposant éventuellement des hospitalisations prolongées, se traduisant par des risques accrus de pathologies somatiques, et risquant d’entrainer par découragement un risque suicidaire accru. Sous réserve d’une stratégie qui en tienne compte, un handicap psychique constitué et/ou une invalidité n’est pas un obstacle à l’adoption de nouveaux objectifs thérapeutiques. La notion de résistance au traitement permet d’interroger systématiquement dans ses différents registres (médicamenteux, psychothérapiques, institutionnels, réhabilitation,.) l’indication, la pertinence, et l’efficacité des initiatives prises et de relancer une dynamique thérapeutique.

Thérapeutiques non médicamenteuses des troubles mentaux

Le traitement le plus adapté des troubles mentaux comporte dans une majorité des cas l’association de traitements médicamenteux et de traitements non médicamenteux. Ces derniers sont multiples et doivent être mis en perspective les uns avec les autres en termes d’indications. Par ailleurs, il est important que le praticien en maîtrise la mise en œuvre.

Psychiatrie et justice: Évaluation et prise en charge des personnes faisant l’objet de soins sans consentement et psychiatrie médico-légale

En milieu hospitalier, les soins sans consentement représentent une spécificité de la psychiatrie qui doit mener de front le respect de deux principes constitutionnels : la protection de la santé et la liberté d’aller et venir. Ces situations où la capacité à consentir est altérée doit être évaluée cliniquement de manière motivée et attestée de manière adaptée. – En milieu fermé, la psychiatrie en milieu pénitentiaire confronte les professionnels à un exercice complexe avec des pathologies variées. – En milieu ouvert, les soins pénalement ordonnés – obligations de soins et injonctions de soins- représentent une demande de soins atypiques mobilisant des moyens conséquents et une formation spécifique. Les enjeux sont techniques, éthiques mais aussi organisationnels et notamment sur le fonctionnement du réseau Santé/justice.

Repérage, accompagnement et prise en charge des pratiques addictives sans substance

Les addictions comportementales (« addictions sans drogues ») sont nombreuses et il n’y a actuellement pas de consensus pour en établir une liste précise. Néanmoins on y regroupe couramment : le jeu pathologique (de hasard et d’argent), le jeu vidéo pathologique, la cyberdépendance (dépendance « aux écrans »), le travail pathologique, les achats compulsifs, les addictions sexuelles, , la dépendance sportive. Elles sont pratiquées isolément ou associées entre elles, parfois de façon successive dans la vie, et souvent en association avec des addictions de consommation de produits psychoactifs (alcool, cannabis, cocaïne, tabac, médicaments). Leur fréquence est en augmentation constante ces dernières années, et a connu un renforcement particulièrement au cours de l’épidémie Covid-19. Cela constitue un véritable enjeu de santé publique. On manque d’enquêtes précises sur les prévalences ; selon l’IFAC (Institut Fédératif des Addictions Comportementales), on compte 1,6 à 4% d’anorexiques et 2 à 5% de boulimiques dans la population générale. L’Observatoire des Jeux a estimé qu’en 2014, 2,7% de la population adulte présentait une conduite de jeux problématique. Elles concernent des publics à tout âge de la vie : enfant, adolescents, adultes, personnes âgées. Leurs conséquences en termes de morbidité sont nombreuses, dans des domaines divers : santé (psychique et somatique), relations et insertion sociales, équilibre financier notamment. Elles ont aussi des conséquences notables en termes d’augmentation de mortalité, à tous les âges de la vie. Elles sont souvent ignorées ou banalisées de la part des soignants car la plupart des pratiques concernées sont légales et organisées officiellement, voire bénéficient d’une image valorisée socialement (le travail, le sport et le jeu par exemple). Mais elles sont souvent pratiquées dans la dissimulation, ce qui nécessite, pour engager des soins, une démarche active de dépistage de la part des soignants ; tout en étant respectueux des particularités de la personne concernée et de son mode de vie.

Dans ce contexte, le renforcement des connaissances et compétences des psychiatres permettrait :

• d’accroitre leur rôle en matière de repérage et de prévention en population générale ainsi que de repérage et d’évaluation du risque des usagers problématiques ou dépendants sur le plan comportemental ;
• d’accroitre leur implication dans la prise en charge des personnes confrontées à des addictions, dont les usagers des technologies audio-visuelles, numériques, les travailleurs, les sportifs ;
• d’améliorer le parcours des usagers en difficulté avec leurs comportements en favorisant leur prise en charge et leur orientation.